作者：医法汇
转载请注明来源：医法汇
案情简介
患者王女士，68岁，因“胸闷、胸痛2周，加重一天”于上午10时30分至市医院急诊。病历记载患者胸闷、胸痛伴喘憋，双上肢麻木，胸口紧缩感，服用速效救心丸后缓解。既往有高血压、高脂血症。查体：BP167/80mmHg，SP02100%，T35℃，R20次/分…给予查血常规、生化，心梗四项，凝血，心电图，肺CT。检查回报：心电图未提示急性心肌梗死，但肌红蛋白、肌钙蛋白T、NT-proBNP轻度升高，医院没有诊断意见。
因患者头晕、四肢肌力下降建议神内就诊；神经内科查体：颅神经（－），右侧肢体肌力Ⅳ级，左上肢肌力Ⅲ-，左下肢肌力Ⅱ+，予行头CT检查未见出血，但不排除新发脑梗，建议除外禁忌后溶栓。后患者自诉症状好转，医院查体肌力Ⅴ级，神经系统无阳性体征，给予开具口服阿司匹林100mg，阿托伐他汀40mg及补钾药物，患者自行离院回家。
当日21时30分，患者突发胸痛，伴恶心、呕吐，随即出现意识模糊，急呼120，到场后给予复苏抢救并送至省医院，诊断：呼吸心跳骤停（主），冠状动脉瓣样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，高血压，高脂血症。彩超诊断：心脏破裂，患者于当日死亡。
患者家属认为，市医院没有对患者进一步给予心电图等检查，延误了心梗治疗，导致患者最终死亡，起诉要求赔偿各项损失共计43万余元。
法院审理
鉴定意见认为，患者以“胸痛、胸闷、喘憋”就诊，老年女性合并高血压、高血脂病史，有冠心病的高危因素；医方首诊时未进行初始诊断；在神经内科不排除新发脑梗、被鉴定人肢体症状缓解后，未对“胸痛、胸闷、喘憋”症状进行诊治，未动态监测心电图、血清心肌坏死标志物等以明确诊断；使被鉴定人丧失了疾病早期诊治的机会。医方存在过错，与被鉴定人的损害后果存在一定的因果关系。患者突发病情变化后病情进展迅速，说明疾病程度严重。自身疾病的性质、发生及发展亦是其损害后果的重要参与因素。医院的过错属次要原因。
市医院不认可鉴定意见申请重新鉴定，一审法未予准许。鉴定人在接受双方当事人质询后，表示不改变鉴定结论。市医院另提交了医学杂志证明其诊疗行为符合医疗规范，患者就诊时评分为低危，不属于必须留观状态。
一审法院认为，市医院虽不认可鉴定结论，并就此提交了医学杂志，但该证据不足以否定鉴定结论。根据市医院实施的诊疗行为、患者自身疾病状况，并结合鉴定机构出具的鉴定意见，确认市医院承担35％的责任。判决其赔偿患者家属各项损失共计38万余元。
市医院不服，认为其诊疗行为基本符合诊疗规范，患者当时病情较轻，非必须留院，在急诊诊疗近3小时已尽观察之义务。虽然存在病历书写不完善，但这不是造成患者死亡的原因，提起上诉。
二审法院查明，鉴定中心复函指出：“被鉴定人在医方就诊病历中明确记录：胸闷、胸痛2周，加重一天，伴喘憋，双上肢麻木，胸口紧缩感等，医方未诊断、未给予任何药物治疗，亦无相关告知，对于被鉴定人的损害后果，给予医方次要因果关系是科学、客观、合理的”。二审法院认为，一审法院在次要责任范围内确认市医院承担35％的责任，并未超出自由裁量权的范围。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
本案系医方未严格执行医疗质量安全核心制度而引发的医疗损害责任纠纷案件。急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，同时也是医疗纠纷较多的科室。医疗机构的急诊科室实行24小时开放，以急诊医师及急诊护士为主，承担各种病人的抢救、鉴别诊断和应急处理，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。
医务人员在医疗活动中，应该具有与其医疗水准相应的高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的发生。违反该注意义务即为过错，由此而造成患者人身损害的，医疗机构应承担赔偿责任。本案患者出现“胸闷、胸痛2周，加重一天，伴喘憋，双上肢麻木，胸口紧缩感等症状”，医方作为三级甲等综合医院，应有能力考虑到患者是否可能发生急性冠脉综合征，并通过检查予以排除，从而尽早给予患者相应的药物治疗，而医方并未进行相关检查。故此，鉴定机构认定医方存在医疗过错。
急诊科室的医护人员应当根据患者的病情严密观察、治疗，对于不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。对于收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情(包括检查、检验、影像)及处理经过，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，必要时需要请相关专业进行会诊，且急诊留观记录还应当注明患者的去向。
病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。而病历则是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动的记录。
在医疗损害责任纠纷案件中，病历是最重要的证据，同时也是鉴定机构评价医方医疗行为是否存在过错，过错与患者损害之间是否存在因果关系的最基础的材料。医疗机构不按照规定书写病历，不但违反了十八项医疗质量安全核心制度之一的“病历管理制度”，而且也不能全面客观的反映医方对患者进行治疗的全过程，在司法实践中医方就会因此而承担不利的法律后果。故此，本案医方上诉认为虽然存在病历书写不完善，但这不是造成患者死亡的原因的理由，没有得到二审法院的支持。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
